Los traumatismos en general, son frecuentes en nuestra época. Se han convertido en la tercera causa de muerte en los países industrializados después de las enfermedades cardiovasculares y el cán-
cer.
Los traumatismos son la 1ª causa mortalidad en los < 40 a. y representan el 20 % de los ingresos en un hospital.
Las consecuencias fisiopatológicas de los TT son que pueden interferir sobre la función respiratoria o cardiocirculatoriade forma directa, pues alberga en su interior : el corazón, los grandes vasos y los pulmones.
Se considera, en general, que el 25 % de las muertes que acontecen en las primeras horas,después de un traumatismo, es debido a un traumatismo torácico (TT), y en una proporción entreun 25 -50 % el TT contribuye de forma esencial, junto con otras lesiones asociadas, a la muerte del accidentado.
Son, pues, traumatismos potencialmente graves.
Se denomina traumatismo grave a aquel traumatismo que presenta, al menos, una lesión potencialmente vital.
El término politraumatismo hace referencia al paciente que presenta múltiples lesiones traumáticas simultáneas e intensas que pueden afectar una o varias zonas orgánicas (Cráneo, Cara, Cuello, Tórax, Abdomen y Extremidades).
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1) Traumatismos torácicos abiertos y 2) Traumatismos torácicos cerrados
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| afectan solo al tórax | asociados a politraumatismos cráneo (TCE) cuello abdomen extremidades |
Suelen ser causados por accidentes laborales, domésticos o deportivos, y suelen ser de menor intensidad.
2) LosTT asociados a politraumatismos en los que, además del tórax, se pueden afectar también otras cavidades orgánicas.
Los TT de los accidentes de tráfico, las precipitaciones de alturas o agresiones por apaleamiento, suelen provocar politraumatismos graves que, en la mitad de los casos, afectarán al tórax.
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| 1 - INTENSIDAD DEL AGENTE TRAUMÁTICO 2 - EXISTENCIA DE LESIONES ASOCIADAS:
1 ) VIAS RESPIRATORIAS ALTAS 4 - PACIENTES GRUPOS DE RIESGO : * Edad > 65 a. * Bronconeumopatías Crónicas * Cardiopatías Previas * Nefrópatas crónicos * Cirrosis hepática * Neoplásicos / Quimioterapia * Tabaquismo/Alcoholismo/Drogadicción * Obesidad / Desnutrición / Diabetes |
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1 ) Caida de la lengua por depresión del sistema nervioso central por shock , por insuficiencia respiratoria o por TCE asociado. El tratamiento inicial es :
1 * Maniobra Frente – Mentón
2 * Tracción de la mandíbula hacia adelante
3 * Apertura de la boca.Tracción de la lengua manual o instrumental.
4 * Cánula Orofaríngea de Guedel
2 ) Aspiración de líquidos como sangre por lesiones craneofaciales asociadas, secreciones salivales retenidas y mucobronquiales. El tratamiento será la limpieza manual con gasas y la aspiración de dichas secreciones con un aspirador a nivel de la boca, faringe y tráquea.
3) Inhalación de cuerpos extraños (trozos de tela, tierra, piezas dentales rotas, etc..). El tratamiento será la extracción de los cuerpos extraños de forma manual con gasas asociado a aspiración.
4) Edema de la mucosa laríngea o traqueal.
5) Fracturas de los cartílagos laríngeos o traqueales, que producen desviación de los bordes y obstrucción de las vías altas.
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En un individuo joven, el alivio del dolor con analgésicos elimina esta restricción ventilatoria, pero en sujetos de edad avanzada y en los grupos de riesgo sobre todo en las bronconeumopatías crónicas, las consecuencias de esta interferencia ventilatoria pueden ser graves al originarse focos de atelectasia, que a su vez pueden infectarse y convertirse en áreas de neumonitis.
El tratamiento es la sedación del dolor con medicación analgésica de forma efectiva pues el dolor es, a
veces, muy intenso y prolongado.
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Existe una lesión de continuidad de la piel pero no hay lesión de la pleura parietal y, por tanto, no hay comunicación con la cavidad pleural. Su tratamiento es el general de las heridas.
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En general puede diagnosticarse la fractura costal por la clínica. Hay Dolor torácico ( de tipo parietal) espontáneo, o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpación y presión externa, que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica. También hay áreas de equimosis o hematomas que señalan la lesión. A veces crepitación ósea y enfisema subcutaneo (si hay neumotórax).
El estudio radiográfico, en la exploración inicial, es más importante para descartar otras lesiones internas, como neumotórax o hemotórax, que para confirmar el diagnóstico de las propias fracturas.
Cuando se ha producido una desviación importante de los fragmentos costales puede perforarse la pleura, o un vaso intercostal dando origen a un hemotórax, e incluso llegar a provocar lesiones parenquimatosas del pulmón dando un desgarro pulmonar y neumotórax
El objetivo fundamental en el tratamiento de una fractura costal, descartada la existencia de otras lesiones, es la sedación del dolor con lo que se facilita una correcta ventilación pulmo-nar, evitando la acumulación de secreciones en el árbol bronquial, y haciendo posible que el accidentado tosa.
Analgésicos de tipo " aines " o " aines asociados a morfínicos "o incluso morfina. Otras opciones son la Anestesia Local (Foco Fractura), anestesia troncular por Bloqueos Nerviosos y la Analgesia Epidural.
Los Vendajes en Hemicíngulo en general no deben aplicarse por la posibilidad de inter-ferir con la mecánica respiratoria.
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Se consideran tardías las que aparecen varios días después del accidente como la atelectasia o la neumonia por mala sedacion del dolor, sobre todo en los grupos de riesgo y el distress res-piratorio.
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Se asocian freçuentemente a fractura de la clavícula o deL omóplato.
Una fractura de primera costilla asociada a fracturas de una o dos costillas adyacentes, debe poner en guardia al médico sobre la posibilidad de una ruptura traqueal o bronquial, la sección transversal de la aorta torácica o una contusión miocárdica.
Pueden lesionarse también vasos próximos como los vasos innominados o subclavios o la yu-gular interna pudiendo producirse una hemorragia fatal. Será precisa una intervención quirúrgica urgente para su reparación, a veces extremadamente difícil.
La cicatriz de los extremos fracturados con la formación de un hematoma y de un callo óseo pueden dar por resultado, a veces, una interferencia al flujo de sangre a través de los vasos subclavios
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Las fracturas de las costillas inferiores, debido a su localización, no es infrecuente que vayan asociadas a una grave lesión del hígado y el bazo y a rotura diafragmatica.
El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, la sensibilidad y la rigidez en el hipocondrio derecho o izquierdo y la presencia de líquido libre en la ECO o la obtención de sangre por punción de los cuadrantes abdominales, en un paciente con fracturas de una o más costillas in feriores en el lado derecho o izquierdio del tórax, son prácticamente patognomónicos de rotura hepática en el lado derecho y en el lado izqierdo de rotura esplénica.
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El dolor de la pared torácica es el problema fundamental de estos pacientes, y en los cuales no hay ninguna evidencia de respiración paradójica.
Cuando los extremos de las costillas fracturadas están acabalgados, el dolor es intolerable y se extiende sobre una amplia área restringiendo los movimientos del lado afectado, lo que da por resultado una fijación y el resultante espasmo reactivo de la musculatura de la pared torácica.
A menudo se presentan signos y síntomas de hipoventilación alveolar y de obstrucción por secreciones de las vías aéreas inferiores.
El paciente retiene la tos, incluso cuando existe la necesidad de expeler secreciones bronquiales, y la respiración es a menudo ruidosa. Estos factores predisponen al desarrollo de atelectasias y neumonitis secundarias.
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costilla dan el fenómeno de la respiración paradójica y aparece insuficiencia respiratoria. Es, por tanto, de diagnostico y tratamiento urgente. Indica traumatismo intenso y tiene lesiones asociadas torácicas y extratorácicas frecuentes.
La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria es debida a :
1. la respiración paradójica, que provoca bamboleo mediastínico, es decir desviación mediastínica alternante con los movimientos respiratorios.
- compresion pulmonar homolateral y contralateral alternantes con los movimientos respiratorios.
- compresion de las venas cavas con disminución del retorno venoso al corazón.
- El fenómeno del aire pendular es poco importante como mecanismo de IR.
3. Lesiones torácicas asociadas como contusión pulmonar, que es constante e intensa, y hemotórax o neumotorax, para citar las más frecuentes. Hoy en día se considera que la I.R. es sobre todo debida al Dolor y a las frecuentes lesiones torácicas asociadas y sobre todo a la contusón pulmonar que suele ser muy extensa y difícil de tratar.
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1. La respiración paradójica, da lugar a : "bamboleo mediastínico"
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| * fracturas costales múltiples * respiracion paradojica * i.r.a. : - dísnea - taquipnea - po2 < 50-60 mm Hg | * I.R.A.. : - pO2 < 50-60 mm Hg con fiO2 al 60 % - taquipnea > 40 /min. * patologia pulmonar previa * coma * lesion abdominal grave asociada |
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| * En el lugar del accidente : - compresi¢n de la caja torácica - sedacion dolor * En el área de urgencias : " fijacion neumática inicial " 1 - intubacion endobronquial: 2 - ventilacion mecánica a presión positiva con p.p.e.f. 3 - sedacion del dolor 4 - drenaje pleural 5 - trat. medico de la contusion pulmonar " Se mandará ingreso en u.v.i. " | 1 * Conservador : " fijación neumática definitiva " (en u.v.i. 3 semanas) 2 * Quirúrgico : "fijación quirurgica"
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2- Cuando hay Laparotomía para tratar lesiones Abdominales Asociadas
3- En Pacientes > 6O a. (toleran mal la intubación prolongada)
4- Antecedentes de Bronconeumopatía crónica
5- Cuando fracasa la Fijaci¢n Neumática en el control de la Estabilidad Torácica.
6- En Volets Grandes con gran Deformidad Torácica.
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| LESIONES PlEURALES EN LOS TRAUMATISMOS TORACICOS |
2 - Hemotórax
3 - Hemo-Neumotórax
4 - Empiema Postraumático
5 - Quilotórax
CRISTOBAL PERA. 1996....
TRAUMATISMO
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